Ajuste de riesgo e incentivos para mejoras en Medicare – Health Care Economist

Para tener en cuenta las diferencias en la carga de enfermedad entre los planes de población de pacientes de Medicare Advantage (MA), se utiliza el ajuste del riesgo de carga de enfermedad del paciente. Específicamente, MedPAC señala que: Medicare utiliza características de los beneficiarios, como la edad y las condiciones de salud previas. y un modelo de ajuste de riesgo (Categorías de condición jerárquica de CMS (CMS-HCC)) para desarrollar medidas del riesgo relativo esperado para el gasto cubierto de Medicare. En febrero de 2023, CMS CMS publicó un anuncio sobre la regla propuesta creada para actualizar el algoritmo de ajuste de riesgo de HCC (Versión). 28). Estos cambios incluyen (i) la utilización de códigos ICD-10 en lugar de códigos ICD-9 como componente principal (ii) el uso de 115 indicadores HCC en lugar de 79 y (iii) la limitación de ciertos coeficientes para que sean los mismos en toda la gravedad; niveles (por ejemplo, diabetes, insuficiencia cardíaca), el nuevo algoritmo mejorará gradualmente. A partir de 2024-2026, una pregunta clave es si los proveedores bajo los códigos tradicionales de Medicare(TM) difieren de los planes Medicare Advantage (MA) porque los pagos del plan MA de CMS se basan en la gravedad del paciente. Por lo tanto, existe un incentivo para actualizar los diagnósticos. El artículo de Carlin y colegas (2024) tiene como objetivo evaluar si esto ocurre. Primero describen un mecanismo mediante el cual los planes MA pueden capturar de manera más completa los diagnósticos secundarios de un paciente: los planes MA tienen la oportunidad de revisar los registros médicos para garantizar que los proveedores no hayan omitido diagnósticos de los registros de encuentros sin querer. Estas revisiones son aún más importantes cuando el reembolso del proveedor no incluye la codificación detallada de los diagnósticos secundarios de los pacientes de MA. Se harán planes para editar para agregar o eliminar diagnósticos a través de registros de CR. Además, al atender tanto a MA como a TM, se pueden registrar diagnósticos adicionales. HRA. [health risk assessment] Durante las visitas sanitarias o visitas domiciliarias con este fin Los autores utilizaron datos de reclamaciones de CMS de 2019 y dividieron los datos en tres grupos: planes MA, beneficiarios de TM de origen ACO («ACO de TM») y beneficiarios de TM de origen no ACO («no ACO de TM») ACO. incluir pacientes en organizaciones de atención responsable (ACO), como las que participan en el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP). Los autores señalan que el grupo TM que no es ACO sirve como una comparación importante. Debido a que no están sujetos a los mismos incentivos de intensidad de codificación que los planes MA y TM ACO (debido a los ahorros compartidos de ACO, se incluye el ajuste de riesgo), los autores identificaron a los pacientes con HRA en función de si acudieron a su chequeo médico anual. Examen físico preventivo preliminar. o citas seleccionadas para exámenes de salud en el hogar (Basado en el algoritmo de Reid et al. 2020). Los autores también utilizaron datos de reclamaciones para comprobar si se revisó el historial de un paciente. Uso de esta información Los autores emparejaron los grupos MA, TM ACO y TM no ACO, y luego compararon las puntuaciones de HCC emparejadas y no emparejadas. y evaluaron cómo las visitas de HRA y CR afectaban las puntuaciones de riesgo de CHC, encontraron: El mayor riesgo para la salud debido a diagnósticos en los registros de HRA aumentó entre las cohortes con cobertura. Esto es consistente con los incentivos para maximizar las puntuaciones de riesgo: +0,9% para TM que no son ACO, +1,2% para TM ACO y +3,6% para MA. Combinando los registros de HRA y CR, las puntuaciones de riesgo de MA aumentaron en un 9,8% en el grupo coincidente. Gráfico de Healthcare Economist derivado de la Tabla 2 de Carlin et al (2024) Códigos de diagnóstico relacionados con afecciones vasculares. insuficiencia cardiaca y la diabetes fue la que más contribuyó a la puntuación promedio de HCC en las 3 cohortes. Vascular, PSCYH y la insuficiencia cardíaca tendieron a aumentar más debido a la actividad de intensidad de codificación HRA/CR, mientras que los demás documentaron afirmaciones de que Medicare Advantage ha actualizado el diagnóstico para mejorarlo. compensación. Este documento establece claramente no sólo la magnitud del impacto sino también la magnitud del impacto. Pero también identifica los mecanismos que tienen más probabilidades de ocurrir. Puedes leer el articulo completo aquí.